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脑梗塞吞咽障碍是中风常见的后遗症之一,临床多诊断为假性球麻痹,多是由中枢性延髓麻痹引起,系双侧皮质脑干束受损所致。其临床特点为受延髓支配的肌肉瘫痪或不全瘫痪,软腭、咽喉、舌肌运动困难,吞咽、发音、讲话困难。临床主要表现为患者不能进食,言语謇涩,食物或液体进入咽喉而引起剧烈呛咳,往往引起吸入性肺炎,严重营养不良、脱水,甚至窒息等并发症,严重影响中风病的康复,延长住院时间,增加病死率。对该病目前中西医均无特效药物,笔者临床采用针刺治疗效果较满意。

吞咽困难是脑卒中常见并发症, 在脑卒中人群中 发生率 40% ~ 50%, 而脑干卒中人群发生率约 67%。 吞咽障碍易影响患者的摄食和营养吸收, 易误吸引起 吸入性肺炎, 增加致残率影响患者心理健康。近年来, 各医家应用中西医治疗本病进展迅速, 通过对大量临 床病例的观察, 临床疗效已获肯定, 各种疗法也各有所 长, 中医外治法在其中颇有比例。笔者就近年来中医 外治法对卒中后吞咽障碍的研究进展进行简要综述。历史沿革中医外治法是运用非口服药物的方法, 通过刺激 经络、 穴位、 皮肤、 黏膜、 肌肉、 筋骨等以达到防病治病 为目的的一种传统医学疗法 [1] 。 中医外治法源远流长, 中医四大经典之一 《黄帝内经》 记载近20种外治方法, 如砭刺、 针刺、 按摩、 祝由、 药酒、 药浴、 药膏、 药敷、 闭 气等。另一经典 《伤寒论》 对外治法也有丰富的概述, 有关外治的条文约 40 余条。吴尚先的 《理瀹骈文》 是 我国第一部外治法专著, 标志着中医外治法理论体系 的建立 [2] 。所谓: “外治之理, 即内治之理, 外治之药。 亦即内治之药, 所异者, 法耳已。医理药性无二, 而法 则神奇变幻” 。阐明外治之药和内治之药所用乃同一 理也, 皆是在中医理论的指导下。常用的中医外治法 有: 针灸、 推拿、 按摩、 熏洗、 针刀、 敷贴、 膏药、 脐疗、 耳 穴疗法等百余种方法, 可分为三大类: 整体治疗, 皮肤 及黏膜治疗, 经络、 腧穴治疗。 治疗方法1 穴位按摩在中医理论指导下, 以经络、 腧穴为基础, 通过按 摩人体特定穴位达到通经活络、 扶正祛邪的目的。王 开龙 [3] 采用药物、 吞咽康复训练及针刺基础上增加头、 颈、 面部穴位按摩, 治疗脑卒中后吞咽障碍 30 例, 对 照组 30 例仅用药物、 吞咽康复训练及针刺治疗。 结果: 2 组治疗后症状均有显著改善, 治疗组评分显著优于 对照组。鲍杨东 [4] 观察颅脑穴位按摩治疗卒中后吞 咽障碍, 发现对此病的恢复有显著的效果。穴位按摩 通过局部的按摩刺激, 可促进吞咽肌群的恢复。2 推拿在中医理论指导下用揉、 拿、 滚、 点、 拨、 提、 捏等 手法刺激经络、 腧穴的一种中医特色疗法, 疏经通络, 调和阴阳。赵元琛 [5] 将 66 例脑卒中后吞咽障碍患者 随机分为治疗组 33 例, 对照组 33 例, 在西医常规治 疗基础上治疗组给予推拿疗法, 治疗前后通过洼田饮 水及疗效评定标准进行吞咽障碍程度评定, 发现治疗 后治疗组有效率 90.9%, 而对照组有效率 75.7%, 2 组 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。推拿疗法通过刺 激特定的穴位, 可以提高相应神经的兴奋性, 提高吞 咽肌群的协调性。3 针刺在中医理论指导下将毫针刺入病患体内, 运用针 刺手法刺激特定穴位, 从而达到激发人体正气、 调和 阴阳、 疏通经络的作用, 根据 “经脉所过, 主治所及” 的 原则, 有体针、 颈针、 项针、 舌针、 头针等。3.1 体针 孟丽娜等 [6] 采用 “通关利窍” 针刺法治疗 脑卒中后 22 例真性球麻痹患者, 治愈 7 例, 显效 5 例, 有效 9 例, 无效 1 例, 有效率 95.4%, 说明针刺对于真 性球麻痹疗效显著。张敬华等 [7] 观察 “通脑活络” 针 刺法治疗脑卒中后吞咽障碍患者 60 例, 实验组疗效 优于对照组。3.2 舌三针 陈熠路 [8] 采用舌三针治疗脑卒中后吞 咽障碍患者, 对 60 例患者临床疗效观察, 取舌三针刺 激舌下、 舌咽及迷走等神经, 6 次 / 周, 治疗 2 周后, 有 效率 91.7%。刘麒麟等 [9] 观察针刺舌三针及点刺金 津玉液放血疗法治疗此病, 与常规组对比, 证明疗效 值得肯定。3.3 咽三针 冯卫星 [10] 取咽三针加用 Vitalstim?治疗 仪治疗卒中后吞咽障碍, 主穴: 咽三针。配穴: 百会、 四神针、 定神针、 四关穴等, 对 68 例患者随机分组, 治 疗 2 疗程, 有效率 94.1%, 显示此法临床效果满意。3.4 耳三针 童吉力等 [11] 采用耳三针治疗脑卒中后 假性球麻痹, 将 80 例患者随机分成治疗组与对照组, 治疗组在常规治疗的基础上加用耳三针, 选取三耳穴 , 经过 4 周治疗后, 对照组洼田饮水 试验积分较前下降, 说明治疗组吞咽功能恢复明显优 于对照组。3.5 项针 高世毅等 [12] 探讨项三针对脑卒中后吞 咽障碍患者的疗效, 将 60?例患者随机分配 2 组, 对 照组予吞咽功能训练, 治疗组在对照组基础上加项 三针, 治疗 1 个疗程后, 治疗组有效率 86.6%, 对照组 73.4%, 发现项三针可明显改善患者吞咽障碍, 提高患 者生活质量。周湘明等 [13] 采用项针联合康复训练治 疗脑卒中后吞咽障碍, 临床取得显著疗效。3.6 颈针 林海 [14] 运用针刀慢性软组织损伤理论指 导颈肌针刺, 观察 45 例颈肌针刺疏通中风后假性球 麻痹患者的疗效, 发现颈肌针刺疏通法可以缓解颈肌 筋膜挛缩, 调节吞咽中枢, 协调吞咽肌群的运动, 从而 减轻吞咽困难。3.7 芒针 程洪亮等 [15] 观察芒针透刺治疗脑卒中后 吞咽障碍, 取天突、 足三里透三阴交, 采以特定针刺手 法, 治疗 12 次后, 治疗组有效率 93.33%, 与对照组比 较, 有显著差异性。刘玲 [16] 对芒针治疗脑卒中后吞咽 障碍进行临床应用研究, 取得满意疗效。4 艾灸用艾叶制成艾柱、 艾条, 通过熏烤刺激特定部位 达到调整人体生理机能的目的。苏晓娇等 [17] 在西医 常规治疗及吞咽恢复训练基础上加用艾灸, 取廉泉、 天突、 少商、 上星、 合谷、 手三里、 丰隆, 干预 60 例卒 中后吞咽困难患者吞咽困难, 发现艾灸联合常规西医 治疗、 吞咽恢复训练干预卒中后吞咽障碍有明显的改 善。艾灸可通过热力以及艾叶的药物作用, 于经络中 传导, 有着温通经络、 活血行气的作用。5 穴位敷贴以中医经络学说为理论基础, 在一定的穴位上敷 贴药物, 通过药物对穴位的作用治疗疾病。赖燕新 [18] 研究中药穴位敷贴对卒中后吞咽困难患者康复的影 响, 结果观察组有效率 90%, 明显高于对照组 70%, 穴 位敷贴可明显改善口腔肌群的运动障碍, 促进患者早 期康复。穴位敷贴具有起效迅速、 作用直接的特点, 可促进经络血气循环。6 耳穴疗法《内经》云: “耳者, 宗脉之所聚也” 。耳穴疗法 通过加压刺激耳部穴位, 通经活络, 调整机体。金海? 鹏 [19] 比较在常规治疗前提下耳穴贴压组、 针刺组治疗 卒中致吞咽障碍的效果, 提示 2 组治疗后洼田饮水试 验、 摄食-吞咽障碍等级评定及吞咽透视造影评分均 有改善, 但耳穴贴压组疗效优于针刺组。发现耳穴贴 压能够调节大脑皮层, 改善咽喉期、 口腔期的吞咽障 碍, 减少误吸。7 其他薛文雄 [20] 用穴位注射配合常规输液较单纯常规 输液治疗脑卒中后吞咽障碍效果更好。程胜娟等 [21] 发现采用吞咽康复训练能减轻患者吞咽障碍程度, 较 常规组明显改善吞咽功能。结 论随着社会环境的发展及人口老龄化加重, 脑卒中 的发病率在不断上升, 吞咽障碍患者也随之增加。中 医外治法随着科学技术发展, 自身也在不断地进步。 近几年, 医者对脑卒中后吞咽障碍的中医认识不断深 入, 大量的临床观察与研究也取得较好的疗效。随着 更加深入的研究探讨其病理机制, 制定规范、 有效的 中西医结合治疗规范, 中医外治在脑卒中后吞咽障碍 的治疗上将占据更为重要的位置, 也为该类患者的康 复带来新希望。参考文献[1] ? 陈仁泽 . 张仲景外治法的文献及理论研究 [D]. 北京 : 北京中医 药大学, 2010.[2] ? 贾林山.中医实用外治法精义[M].北京:科学技术文献出版社, 1996:2.[3] ? 王开龙, 黄永, 周宾宾, 等 . 头颈面部穴位按摩治疗脑卒中后吞 咽障碍的疗效 [J]. 中国康复理论与实践, 2014, 20 :269-271.

头针:主要主要采用靳三针针刺方法。头部穴位针刺的顺序:百会、四神针、颞三针、脑三针。留针40分钟。每天一次,每周针6次,休息一日。针刺头部穴位可调整气血脏腑功能,改善组织和器官血供,使脑细胞功能得到恢复,达到治疗目的。临床实验证明头穴能改善大脑的血流量,促进侧支循环建立,改善大脑皮层的缺血状态,加强病灶周围受损细胞的代偿作用,可增加病灶的血流量,改善大脑皮层缺血状态,使处于休眠状态的脑神经细胞觉醒,提高脑细胞摄氧能力,促进受损神经元修复与再生。

体针:取舌三针、哑门、通里、阴郄穴,伴有半身不遂者针刺曲池、手三里、外关、合谷、中渚、髀关、伏兔、血海、梁丘、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、太冲穴。留针30分钟。每天一次,每周针6次,休息一日。临床报道针刺局部穴位能使患者产生酸麻胀重感,引起吞咽动作,刺激舌咽神经和迷走神经分布区域,使其产生上网兴奋通过传入神经元到达上运动神经元,恢复大脑皮质干束的调节作用,促进吞咽功能的恢复。心藏神,主神志,通里、阴郄穴为心经穴位,主治舌咽病,故针刺可治疗吞咽障碍。

吞咽障碍是中风常见的后遗症,临床曾报道对于脑梗塞的病人,针刺治疗的时间越早越好。因此疾病初期,脑细胞尚未坏死,细胞的活性处于可逆状态,此时给予针刺,可使病灶周围血管扩张,使脑细胞迅速恢复血供。减轻和消除吞咽障碍的症状,使病人早日康复。针刺治疗目前是治疗中风吞咽障碍主要治疗手法之一,本病也是基层医院常见病之一,值得推广。

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