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热入里成结胸,应是指病位而言

2015年3月20日载梁华龙先生《“发于阴”“发于阳”是指风寒风热》一文,认为《伤寒论》第7条“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指。对此,笔者有不同意见:“发于阴”“发于阳”应是指病位而言,即病发于阴经、病发于阳经之义,而不是指邪气的性质。 风热不恶寒 目前普遍认为:伤寒、中风为风寒,温病为风热。《伤寒论》第6条指出:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。”说明“不恶寒”是风热证的特征。对此,梁华龙先生解释说:风热表证发展可不恶寒,但初期必是发热、恶寒并见,故云“发热恶寒者,发于阳。” 既然风热表证只有初期恶寒,那么以“发热恶寒”作为风热的特点,便有悖于仲景给温病下的定义。笔者认为,“病有发热恶寒者,发于阳也”论述的不仅仅是风热表证,应囊括外感风寒、风热的三阳证,而以风寒为主。 风寒也发热 梁华龙先生认为:风寒表证初期有发热,也有未发热,但必定恶寒,故云“无热恶寒者,发于阴”。 从《伤寒论》第3条“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”来看,风寒表证未发热是尚未发热,不等于“无热”。桂枝汤、麻黄汤是治疗风寒表证的主方,在《伤寒论》中应用广泛,如第12条、13条、54条、95条桂枝汤主治的病症中都有发热,35条麻黄汤证亦有发热;其他治疗风寒表证的方剂,如第23条的桂枝麻黄各半汤证有发热,第27条的桂枝二麻黄一汤证有发热,第38条的大青龙汤证也有发热。既然风寒表证多数有发热,那么以“无热恶寒”作为风寒表证的特点,便完全错误了。 “寒入里为痞证,热入里成结胸” 梁华龙先生认为:要真正理解“发于阴”“发于阳”中的阴、阳所指,必须要与《伤寒论》第131条综合看待。《伤寒论》第131条:“病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也。”同是误下,形成结胸和痞证截然不同的结果,说明其原始证候不同,即“寒入里为痞证,热入里成结胸。” 梁华龙先生上述论述看似有理,然而事实上,《伤寒论》并非如此机械。如《伤寒论》149条说:“伤寒五六日……若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。” 这里说的是,小柴胡证误下后既能导致结胸,又能导致痞证。并不像梁华龙先生在解释131条时说的那样,只有“寒入里为痞证,热入里成结胸”。既然“寒入里为痞证,热入里成结胸”不是规律,那么以此来推断“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指,也是站不住脚的。 《伤寒论》判断疾病成因的句式 梁华龙先生说:“第7条是太阳病表证的成因,‘发于阳’、‘发于阴’是对太阳表证发病成因的概括,这里的阴、阳应该是指病因属性,寒邪属阴,热邪属阳。发热恶寒者,是风热阳邪致病;无热恶寒者,是风寒阴邪致病。两者是对寒、热邪气致病的概括,不应该是单纯指风寒邪气。” 笔者认为,把“发于阳”说成是风热阳邪致病;“发于阴”说成是风寒阴邪致病,不符合《伤寒论》行文格式。 《伤寒论》在论述病因的时候多用判断句式或反问句式,如316条“少阴病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。”46条“太阳病……服药已微除,其人发烦,目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。”这里的“此为……”“所以然者……”等,均为《伤寒论》论述病因的常用句式。而梁华龙先生把“发于阳”“发于阴”说成是对太阳表证发病成因的概括,这在《伤寒论》中没有相同的句式佐证,属于孤证。 “发于阴”“发于阳”是指病位 “发于阴”“发于阳”是表示疾病处所的句式,即病发于阴经、病发于阳经之义,也可以理解为病发于三阴、病发于三阳的意思。 《伤寒论》269条说:“伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。”这里的“阳去入阴”就是由阳经传入阴经的意思。《伤寒论》270条说:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”此处的“三阳”“三阴”与“发于阴”、“发于阳”的阴、阳都是病位,指阴经、阳经,而不是指外感风寒、风热邪气。正如钱天来说:“发于阳者,病入阳经而发也;发于阴者,邪入阴经而发也。” “发于阴”“发于阳”的意义 《伤寒论》以六经作为辨证纲领,第7条的“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”又是六经中的总纲,即以阴阳统帅“三阴三阳”。 值得注意的是,文中前一个“恶寒”是表证恶寒,是麻黄汤、桂枝汤的适应症(见于《伤寒论》35条、54条);后一个“恶寒”是里证畏寒,以四逆汤、通脉四逆汤为主方(见于《伤寒论》353条、317条)。 关于恶寒和畏寒的区别,一般认为:恶寒是指病人怕冷,加衣添被或近火都不能缓解。畏寒则指病人怕冷,加衣添被或者是接近火取暖能够缓解。 总而言之,三阳病多表证、热证、实证,因而以“发热恶寒”为特点,性质为阳证,病位在阳经;三阴病多里证、寒证、虚证,所以以“无热畏寒”为标志,性质为阴证,病位在阴经。而第7条的意思是说,以“发热恶寒”为主证的疾病,多为病在三阳;以“无热畏寒”为主证的疾病,多为病在三阴。文字清晰,医理昭然,与全书主旨并无相悖。

关于《伤寒论》第7条的“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七,阴数六故也”,其中的“发于阴”“发于阳”后世医家争论颇大,提出的假说也五花八门,但都不能完整说明伤寒发病机理,尤其是没有前后联系,与后面的条文产生违拗,也与临床实际不相符合。 要真正理解“发于阴”“发于阳”中的阴、阳所指,必须要与《伤寒论》第131条所说:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也”综合看待,还要结合其他原文和临床实践。 其实“发于阴”“发于阳”的阴、阳是风寒邪气和风热邪气的代指。它指出了两种寒热性质不同的邪气所导致的证候、传变,治疗也就迥然不同。其根据如下: 太阳病分类之后便是发病成因 《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》篇的第1、2、3、6条是太阳病表证的概念和分类,定义了表寒证和表热证,而第7条则是太阳病表证的成因,发于阳、发于阴是对太阳表证发病成因的概括,这里的阴、阳应该是指病因属性,寒邪属阴,热邪属阳。 发热恶寒者,是风热阳邪致病;无热恶寒者,是风寒阴邪致病。两者是对寒、热邪气致病的概括,不应该是单纯指风寒邪气。 “恶寒”为太阳表证必备症 恶寒一症是太阳表证的必备症状,第1条“脉浮头项强痛而恶寒”,第3条“必恶寒”,而第6条则说“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病”。吴鞠通说“仲景所云不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳。”发热而渴,不恶寒者为温病的发展,并非是温病的最初起。风寒证最初期强调的是“恶寒”;风热证最初期强调的是发热,但开始的发热必伴有不同程度的恶寒。风寒表证初期有发热,也有未发热,但必定恶寒,故有“无热恶寒者,发于阴”;风热表证发展可不恶寒,但初期必是发热、恶寒并见,故有“发热恶寒者,发于阳”。 一发病就发热恶寒的是表热证,是感受温热邪气所致,所以说是发于阳;刚发病时无热恶寒的是表寒证,是感受风寒邪气所致,所以说是发于阴。 寒入里为痞证,热入里成结胸 第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”同是误下,形成结胸和痞证截然不同的结果,说明其原始证候不同。结胸是热自外来,水由内生,水热互结,其病在水分。痞证是寒自外来,热自中生,寒热互结,其病在气分。 结胸是表热误下,邪热入里,病发于阳是指感受风热邪气而成表热证,所以强调“热入”,恐人误为寒邪,特加注明;痞证是表寒误下,寒邪内入,病发于阴是指感受风寒邪气而成表寒证,因伤寒以“寒”为主,表寒自在理中,故不需强调。 脉浮动数为表热后成结胸 第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。”脉象浮数为风热,数则为虚的“虚”,是和有形实邪相对而言,属于无形的邪热,不能攻下,若攻下就会“动数变迟”成为里实证。表证显属风热,下之后变成结胸,说明结胸是由表热证误下而成。 依据“病发于阳,而反下之,热入因作结胸”“病发于阳”就是指感受温热邪气而产生表热证,阳指温热邪气,病指表热证。 同理可证“病发于阴,而反下之,因作痞也”,病指表寒证,阴指风寒邪气。 表热与停饮合而成结胸协热利 第139条:“太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。”本条既有表证,又有停饮,在未下之前,停饮被称作“寒分”,也就是饮邪属阴的意思,而误下之后的两种结果:结胸和协热利都是水热互结所致,水饮是原有的阴邪,热自何处而来? 内本无热,表寒因误下入里也很难化热,如果使用寒下则更难有热产生,那么这里的“热入”只能说明是原有的表热因误下入里与水饮互结,也反过来证明这里的太阳病是“病发于阳”的表热证。 表热误下形成众多内热证 第140条:“太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。”太阳病误下后有脉细数的头痛、脉紧的咽痛、脉沉滑的协热下利、脉浮滑的便血、脉弦的两胁拘急、脉浮的结胸证,均为热邪入里所致,热自何来?就是感受热邪而成的太阳表热证的原有热邪误下而来。 与131条和139条结合起来理解,“病发于阳”应该是感受温热病邪所成的表热证。 表寒证误下大多形成痞证,而表热证误下才能形成热证。既要了解到不同的表证误下的结果截然不同,更需了解到在《伤寒论》中温病表热证的内容也相当丰富,如第131、134、139、140条,均是对风热表证的救治论述,不仅仅是原文第6条所限。 表寒证易愈表热证难愈 临床上风寒感冒痊愈的时间,大多比风热感冒时间短,风寒感冒往往在汗出后即可痊愈,而风热外感本身即有汗出,并不因汗出而祛邪,同时风热犯肺,往往咳嗽难愈,甚至可以迁延月余。 第7条:“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。”正说明感受温热邪气的表热证痊愈较慢,用时较长;而感受风寒邪气的表寒证痊愈较快,用时较短。 细菌型感冒多属风寒型,治疗容易,病程较短,痊愈较快;病毒性感冒多属风热型,治疗复杂,病程较长,痊愈较慢。从另一个方面也说明了“发于阳,七日愈;发于阴,六日愈”的道理。

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清·吴谦《医宗金鉴》

病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者,是谓中风之病,发于卫阳者也。有初病不发热而恶寒者,是谓伤寒之病,发于荣阴者也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳合七数,阴合六数也。

方有执曰:此推原中原、伤寒之所以始,以要其所以终之意。凡在太阳皆恶寒也,发起也,愈瘳也。

程知曰:此辨太阳病,有发热,有不发热之故也。风,阳也,卫,亦阳也;寒,阴也,荣,亦阴也。中风、伤寒均为表证。而风入卫,则邪发于阳而为热,寒入荣,则邪发于阴而不即热。阳行速,故常过经而迟愈一日;阴行迟,故常循经而早愈一日。观此,则风寒之辨了然矣。

魏荔彤曰:风伤卫,寒伤荣,既在太阳,则未有不发热者,但迟速有间耳。至于恶寒则同也。发于阳、发于阴之义,不过就风为阳、卫亦阳、寒为阴、荣亦阴而言,殊未及于三阴也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

无热,指初得病时,不是到底无热。发阴,指阳证之阴,非指直中于阴。阴阳指寒热,勿凿(“凿”是指穿凿附会)分营卫经络。

按本论云∶“太阳病,或未发热,或已发热。”已发热,即是发热恶寒;未发热,即是无热恶寒。斯时头项强痛已见,第阳气闭郁,尚未宣发,其恶寒、体痛、呕逆、脉紧,纯是阴寒为病,故称发于阴,此太阳病发于阴也。

又《阳明篇》云∶“病得之一日,不发热而恶寒。”斯时寒邪凝敛,身热、恶热,全然未露,但不头项强痛,是知阳明之病发于阴也。推此,则少阳往来寒热,但恶寒而脉弦细者,亦病发于阴;而三阴之反发热者,便是发于阳矣。

(吴注:此段论述太阳病、阳明病及少阳病发于阴的表现和机理,太阳病发于阴为无热而恶寒,无热是因为阳气闭郁,尚未宣发之故,恶寒说明是阴寒为病,故称为太阳病发于阴也。阳明病发于阴为病得之一日,不发热而恶寒,也有“无热恶寒”的特点,这与太阳病相似,但是,它没有头项强痛这一特点,据此可与太阳病相鉴别。太阳病有三大临床特点“脉浮、头项强痛而恶寒”。少阳病发于阴为往来寒热,但恶寒而脉弦细。)

寒热者,水火之本体;水火者,阴阳之征兆。七日合火之成数,六日合水之成数(吴注:天一生水,地六成之,地二生火,天七成之。河图为天,一六合水,二七合火,三八合木,四九合金。)。至此则阴阳自和,故愈。盖阴阳互为其根,阳中无阴,谓之孤阳,阴中无阳,便是死阴。若是直中之阴,无一阳之生气,安得合六成之数而愈耶?《内经》曰∶“其死多以六七日之间,其愈皆以十日以上。”(出自《内经·热论》)使死期亦合阴阳之数,而愈期不合者,皆治者不如法耳。

金·成无己《注解伤寒论》

阳为热也,阴为寒也。发热而恶寒,寒伤阳也;无热而恶寒,寒伤阴也。阳法火,阴法水。火成数七,水成数六。阳病七日愈者,火数足也;阴病六日愈者,水数足也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是辨阴阳寒热的。《金匮玉函经》把这一条放在太阳病前面,作为《伤寒论》六经辨证的一个总纲。《伤寒溯源集》也这样排列。去年我们在湖北参加几个兄弟院校编的全国教材《伤寒论讲义》,也是把这一条列在前面了。为什么要这样排列?因为这一条是讲大纲的。六经辨证实际上就是阴阳辨证,由三阴三阳构成,以阴阳两纲统摄六经。阴阳不是抽象的东西,反映在六经为病上就是寒热。

这一条简明扼要地抓住了六经的阴阳寒热纲领。

病有发热恶寒者,发于阳也,病人既有发热,又有恶寒,就是阳证,也就是阳经的证候。也可以说发于阳就是发于太阳。太阳病的表证就是发热恶寒,恶寒是阳气被邪气所伤,发热反映阳气抗邪有力。在这两个证候中,一个代表邪气,一个代表正气,但正气处在一个积极的地位,阳气能抗邪才会发热。这就知道病发于阳而不是发于阴。依此类推,阳明病有蒸蒸发热,少阳病有往来寒热,三阳经病皆以发热为主证,所以才叫阳经病。

无热恶寒,发于阴也,阳虚而有寒邪,阳气不能积极地和邪气做斗争,所以就没有发热,只有恶寒,这个病发于阴经。少阴病有没有恶寒呢?恶寒身蜷,不但是恶寒,而且到了屈蜷的程度;手足厥逆,手足都凉了。

发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,意义不大,其原理是阳数七、阴数六。作为三阴三阳的提纲,如果加上这两句话,反倒把它的意义变狭小了。

原文中没有提出相应的治法,《外台秘要》给予了补充:夫病发热而恶寒者发于阳,发于阳者宜攻其外,要攻它的表邪;无热而恶寒者发于阴,发于阴者宜温其内,当用温热药温其内。发外宜桂枝汤,温里宜四逆汤。把这个材料提出来供大家参考。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这一段也很重要,它讲太阳病啊。太阳病是表证,表证里头还有个少阴病呢。那么差别在哪呢?

少阴病偏虚偏寒呐,所以一开始就病有发热恶寒者,那就指太阳病,太阳病是发热恶寒呀。没有热,一味是恶寒,那不是太阳病是少阴病了。就是说疾病的一始有这么两类表证,有发热恶寒的,是发于太阳病;无热恶寒的发于少阴病。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,这是个约略之词。

真正的伤寒病啊,我也得过。在我小的时候我们家一家子,六七天的时候是个要紧的关头,病好不好在这个时候很厉害,老太太都知道,这几天是憋汗的时候,好大约在这个时候,不好这个时候也减轻,那么在六七天的时候减轻这个病就没问题了。那么这个书呢,也是约略之词。那么至于下面他说的“以阳数七,阴数六故也”,这是一种符会之言。古人有拿这十个数,一二三四五,这几个谓之生数了;六七八九十,叫成数,这是五行学说。你们排一排,一二三四五在上头,六七八九十在底下,一对六,二对七,不就这样子嘛。这个“一”呀是奇数,属于乾,乾坤的乾,就是天。偶数属于阴,属于地。他说天一生水,“一嘛”,属于天了,阳嘛,天一生水。你看看对应的是六,地六成之,这六是地呀,总得天地交媾万物生成啊,他是这么看的。他说天生则地成之,地生则天成之。数一摆就看出来了,“天一生水,地六成之”。那个“二”,又是地了。“地二生火”,你看二底下是七,就是天了,天七成之。你看三又该轮到天了,“天三生木”,底下呢又该是地了,八,地八成之。“三”过去不就是“四”了嘛,“四”又是地了。“地四生金”,底下是九,九是天,“天九成之”。到五又是天了,“天五生土,地十成之”。他这个五行啊,是瞎造的,这么捣出来的。

那么阳数七,阴数六啊,就是根据这个,这是瞎说,所以我向来不讲这个东西。这就是五行的生成,十个数字。这个没什么意思,但是头前的那几句话,“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈”,这是一种约略之词,不关乎五行生成的关系。

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第七条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也”

这个人发烧又怕冷就基本上还在三阳经,人体正气还可以。如果这个光怕冷但烧的不太厉害,无烧的感冒鼻流清涕。现在很多过敏性鼻炎,着一点凉鼻涕、眼泪就出来了,还打喷嚏,这就属于少阴感冒,这就可以用麻黄附子细辛汤这一类少阴病的方子。

他本身是个少阴虚,然后又受到风寒,不通过三阳经直接入到少阴了。这就是让你鉴别少阴感冒和太阳感冒,发烧是人体对风寒之邪的抵抗,是人体在自我产生热量,把风寒赶跑。但是人体的功能能毕竟有限,他哆嗦也是在自我摩擦生热,还需要人帮他一把。药物可以帮他很快把风寒赶走,不帮他可能要费很大的劲儿,他也会很痛苦。各方面原因造成他里面虚了,虽然有赶跑外邪的趋势,医生看病就是把握这种趋势,看人体要干什么。他要是往外发汗咱就帮他发汗一把,他要是想通过大、小便往外排的话,咱就因势利导助他一臂之力。

你不能违背他的天机和趋势,人身自有大药存,他自己该知道怎么办。  

西医就强行地干预人体,往往就会出现误治,不该发汗的时候发汗。温病也是给你发汗,咱们知道温病是禁汗的,发汗太多人就抽筋儿了。他就说是高烧抽的,其实不是。现在家长们都怕小孩子发烧,一发烧就怕抽,那是你发汗发抽的。反复退烧,吃了退烧药两个小时后又烧起来了,然后再退烧这就是不对的。

你学了《伤寒论》就知道什么是正确的、什么是不正确的了,你就有了正确的标准。他们没有把人体正常的功能调节出来,否则你就觉他们杀死病菌和癌细胞当然是对的。你的理论决定你看到了什么,温病派看人都阴虚,火神派看人都是阳虚,学了伤寒论你通过症状都能看到阴虚和阳虚。该用阴药就用阴,该用阳药就用阳药,阴阳药也可以同时用。上面用着石膏、下面用着附子、干姜的情况也经常有,你就不会偏了。全面了以后出手才不会错,有可能三阴症状里也会出现阳证,但是火神派就看不见阳证、只能看到阴证。附子、肉桂就上去了,能解决一部分问题,另一部分问题就会加重。  

这里说几日愈没有很现实的意义,只是说有的感冒不管他七天好了,这就是六经传变传完了以后,健康的人七天就好了。经络就有这么一个规律,但是不一定几天就会怎么样,有时候病邪在太阳经、阳明经能呆好几年。这只是一个大概的说法,还有说“发于阳者、发于阴者”不是张仲景的原话,这是王叔和加上的。

人体自愈有一个周期,比如外伤缝了线后七天让拆线,这个西医也知道。人体这个规律是不依人的意志而转移的,手上拉了一个口,我想五天好了吧,它实际还是七天才拆线。这就是最古老的时间医学,几千年前古人就有了,到现在西医才知道有这一说了。比如胆病发生在子时,肝病在丑时会加重,这样你就考虑是肝胆上的问题了。如果是三点到五点的寅时的话,就有可能是肺里不好了,通过时间能帮助咱们诊断。

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