来自 丹参滴丸 2019-10-26 06:25 的文章
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肝硬化并发症治疗方案,酗酒40年喝出肝硬化

原标题:不爱说话变“话唠”,竟是这病惹上身!

近日,家住永州市新田县62岁的胡先生饮酒后出现呕血、全身发黄、两腿浮肿疼痛等症状。

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★精彩导读★

到郴州市第一人民医院一检查,才知道因为长期酗酒导致了酒精性肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血。

昨天我们讲述了肝硬化分期以及并发症临床表现的情况,今天就来讲讲肝硬化并发症的治疗问题,主讲腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病的治疗!

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胡先生的家人介绍,胡先生酗酒已有40余年,曾因酗酒过度到当地医院进行治疗。

37岁湘西男子患精神分裂症十余年,不爱说话也不理人,两个月前突然性情大变成了“话痨”,还随处大小便、脱衣服,家人以为他是精神病再次发作,不料这些反常行为都是肝脏出问题导致……

近两年来,胡先生几乎每天要喝掉一斤白酒。为此,家人没少和他生气、吵架。胡先生自己则称,年轻时一天能喝两斤。

腹水的治疗

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大便发黑可能是身体发出危险信号

对于胡先生的治疗,郴州市第一人民医院肝病科联合介入科进行会诊后,决定对其实施经颈静脉肝内门腔分流(以下简称“Tips手术”)治疗。

卧床休息,有助于静脉回流。

王松(化名)从小性格孤僻,27岁时好不容易交上女朋友,却因他性格古怪而分手,从此每天借酒消愁,最后竟患上精神分裂症。患病后,王松不爱说话也不理人,整天在家播放高亢的情歌,家人劝阻就打人、砸东西,晚上几乎不睡觉,到处乱跑。

术前医院对其检查发现,胡先生是全脏器反位先天畸形患者,即所谓的“镜面人”。

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2018年7月开始,王松突然性情大变,从几天才说一句话变成“话痨”,整天嘴里不停念叨别人听不懂的话,还随处大小便、脱衣服,大便颜色比酱油还深,家人以为他精神病又犯了,没太在意。8月30日,王松突然吐血,在当地医院检查后诊断为肝硬化,已经到了中晚期,建议到长沙的大医院治疗。

这是一种极少见的人体内脏解剖变异,是指心、肺、肝、脾、胃肠等全部内脏的位置呈180度反位,呈正常人的镜面像。临床报道其发病率约为1:6000-1:8000。

低盐饮食,氯化钠摄入量控制在3克/日以内,严格控制钠的摄入量后,不必控制水的摄入。

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郴州市第一人民医院肝病科全凌峰介入团队经过仔细分析后,认为患者脏器反位为TIPS手术入路抉择、穿刺方向等术中操作带来困难和不确定性,因此拟邀请中山大学姜在波教授指导实施手术。

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性情突变原是肝病惹上身

3月3日,手术前姜在波教授和全凌峰介入手术团队通过认真阅读患者影像资料后决定采取左侧颈静脉入路(常规操作为右侧颈静脉入路),术中肝动脉留置导管辅助引导穿刺。

适当营养。如果患者肝功能耐受,适当摄入优质蛋白。

9月1日,王松来到湖南省人民医院介入血管外科就诊,龙林副主任医师查阅检查资料并详细询问病史后判断,王松性情大变并不是精神病发作,可能是肝性脑病导致,解黑色大便就是肝脏发出的危险信号。

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原来,王松从小就有乙肝,一直未规律服药,也没有定期检查,加上长期酗酒,使得肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生,最终导致肝纤维化和肝硬化,肝功能处于失代偿期,进而形成门脉高压,呕血、便血,还诱发肝性脑病,出现一系列反常行为。

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利尿剂的应用。初治患者,提倡应用作用缓和的螺内酯、双氢克尿噻等,如果效果不著,复治患者可以应用强效利尿剂呋塞米、托拉塞米等。但后者容易迅速减少尿量,导致有效循环血量迅速减少,诱发肝肾综合征。

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当天,郴州市第一人民医院全凌峰介入手术团队经左侧颈静脉进入患者“左侧心房”。

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肝性脑病症状与精神病如何区别?

超选择进入扭转的下腔静脉后,助手刘震坤、周炼钢医师将微导管送至肝动脉,经验丰富的姜在波教授通过穿刺针与导引导管的位置,DSA下反复多个角度确认。

静脉输注白蛋白。对于严重低蛋白血症患者,必须迅速提高血浆渗透压,才能有效减少腹水。

龙林介绍,肝性脑病又称肝脑综合征,临床表现主要有性格改变、行为异常、智力障碍以及睡眠习惯等改变,与精神病症状类似,其实是肝脏功能衰竭的表现。

当穿刺针道缓慢流出红色血液时,大家稍稍松了一口气,待看到造影剂在门静脉管腔流动时,手术操作间响起了热烈的掌声。

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进一步检查后,王松被确诊为肝硬化引起的食管胃底静脉曲张,需尽早接受TIPS手术(经颈静脉肝内门体分流术)。手术需局部麻醉,医生担心王松不能配合,组织专家讨论病情,并制定了周密的手术方案和风险预案。

紧接着姜教授又娴熟地实施了曲张静脉栓塞和分流通道球囊扩张和支架置入术,术中患者生命体征平稳,患者无特殊不适,术后送回普通病房观察。

腹腔穿刺放腹水:

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放腹水指征:顽固性腹水,或出现压迫症状,或存在腹腔感染等可以腹腔穿刺放腹水。1次可以抽取1000-3000ml,或者更多。根据情况可以每2-3天1次。放腹水后由于液体大量丢失,及腹腔压力减小,循环血量受到影响,会诱发肝肾综合征,因此,放腹水后必须静点白蛋白。严格无菌消毒操作,腹腔穿刺后可以不用抗生素。

医生为王松施行TIPS手术。

全国肝胆病咨询专家、郴州市第一人民医院肝病科主任欧文胜主任医师表示,如今,临床上发现越来越多的人因为过度饮酒导致肝脏损伤。

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小小穿刺口,解决出血大难题

一般来说,长期大量饮酒5年以上,会对肝脏产生较大的损害,有的还会发展成肝硬化甚至肝癌。

腹水体外超浓缩自体回输。一般于2-3小时内放出腹水5000-10000ml,经过超滤或透析浓缩至500-1000ml,静脉回输。比较好的设施,可以浓缩20倍。

经过积极的内科治疗,待病情趋于稳定后,9月9日,龙林等医护人员为王松施行手术,手术历时2.5小时顺利完成。术后,王松的病情得到控制,精神状态好转,手术当天就可以下床活动,三天后康复出院,只在脖子上留下一个针眼大的穿刺口。

“近来像胡先生这样的情况有多例。” 欧文胜说,他在门诊中经常遇到酒精性肝病的患者,有的人来时口袋里竟然还揣着瓶酒,甚至有20多岁的青年也因过度饮酒导致肝损伤。

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TIPS手术是从颈部穿刺进入肝内血管,置入支架,在肝脏内打造一条人工通道,从而降低血流压力,是治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术,具有创伤小、适应症广、成功率高、疗效可靠等优点。应用这一技术可控制分流道的大小、适应不同个体需要,从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。

欧文胜介绍,肝脏具有很强的代偿能力,患者在肝细胞损伤没有很多时,其肝功能检查可能是正常的。

经颈静脉肝内门腔静脉分流术。旨在降低门静脉压,减少腹水的渗出。

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直到感觉肝区不适、腹胀、乏力或容易疲劳等症状时才来就诊,多数已经是酒精性肝炎,甚至是肝硬化了。

肝硬化可以出现血性腹水,应警惕癌性腹水的可能,寻找出血病因。

术后,医务人员查看王松恢复情况。

“长期饮酒的患者多易出现营养不良,严重危害健康。”

腹水患者护理

患者转危为安,精神症状得到改善

欧文胜说,过度饮酒不仅伤害肝脏,还容易造成胃肠黏膜的损伤,妨碍小肠的吸收能力,导致体内多种营养素的吸收和代谢紊乱。

1、饮食方面

据家属反馈,出院回家后,王松基本回到了发病前的状态,人安静了许多,晚上听着音乐也能好好睡觉。

即使吸收了各种营养素,由于肝脏功能的降低,这些好不容易吸收的营养素也很难发挥它的作用。

a、适当营养。如果肝功能代偿期,应高蛋白饮食,以利病情恢复。

龙林提醒:肝硬化早期表现不明显,有肝病史的人应定期复查,遵医嘱服药;饮食以清淡、易消化食物为主;平时应注意观察大便的颜色,及时把握病情变化,以免延误治疗。

因此,长期酗酒的人往往体质都非常差。另外,有的患者还会出现心慌、烦躁、出汗、睡不着觉等症状。

b、低盐饮食。避免过多摄入钠盐,造成钠水潴留。每日氯化钠摄入量3克以内。

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c、避免粗糙、难消化食物 硬的食物,如虾皮、炸鱼、瓜子等易导致食道、胃底静脉破裂出血;韭菜、生葱、生蒜,易刺激胃酸分泌,诱发出血。

文图:梁辉 袁静 谢鑫

尽管酗酒的危害很大,但很多患者还是不重视,不少人因此多次住院。

d、注意饮食卫生,避免着凉,上呼吸道感染、感染性腹泻会诱发或加重腹水。

编辑:梁辉

值得注意的是,肝脏是一个没有感觉神经的器官,即使出现了肝脏炎症,患者也不会觉得疼痛。因此,如有人饮酒超过5年,最好到医院进行一次肝脏检查。

2、病情观察要点

审核:周瑾容

拓展知识:肝硬化患者注意事项

a、有无性格、行为改变;

湖南省人民医院

  1. 休息

b、症状变化,如腹胀、食欲等;

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不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼,代偿期患者可从事轻工作,失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定,减轻心理压力。

c、尿量、腹围、体重变化;

责任编辑:

  1. 酒精及药物

d、大便次数、形状、颜色等。

严格禁酒。

食道、胃底静脉曲张破裂出血的预防

由于肝硬化的不可逆转,患者乱投医现象普遍,由此常发生药物性肝损伤,使肝硬化恶化。

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因此不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品,以减轻肝脏代谢负担,避免肝毒性损伤。

药物

失眠患者应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。

无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防。

  1. 进食

轻度食管静脉曲张若为Child-Pugh B、C级或红色征阳性,推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时,不推荐使用非选择性β受体阻滞剂。

对已有食管胃底静脉曲张者,进食不宜过快、过多,食物不宜过于辛辣和粗糙,在进食带骨的肉类时,应注意避免吞下刺或骨。

对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者,应定期复查胃镜。

  1. 食物

中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-PuglI B、C级或红色征阳性),推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血。出血风险不大者,首选非选择性β受体阻滞剂,对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选。

应以易消化、产气少的粮食为主,小荤不断,常吃蔬菜水果,调味不宜过于辛辣,保持大便通常,不要用力排大便。

普萘洛尔起始剂量为10 mg、每日2次。可渐增至最大耐受剂量;卡维地洛起始剂量为6.25 mg、每日1次。如耐受可于1周后增至12.5 mg、每日1次;纳多洛尔起始剂量20 mg、每日1次,渐增至最大耐受剂量。应长期使用。

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应答达标的标准:HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者。若不能检测HVPG应答。则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50一60次/min。

  1. 纳和水的摄入

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肝硬化患者,以低盐饮食为宜;未行TIPS的腹水患者,每日食盐约1.5~2g,应同时限制水摄入,500~1000毫升/每天。TIPS术后患者可不必限盐和水。

侵入性干预措施

  1. 避免感染

内镜下硬化剂注射治疗用于食管静脉曲张,疗效并不突出,已被放弃。

居室应通风,养成良好的卫生习惯,避免着凉及不洁饮食。

门.体分、断流术预防:门.体分、断流手术均通过降低门静脉压力而减少首次出血风险,但其肝性脑病发生率明显升高,病死率反而增加。

  1. 了解自己肝硬化的病因,坚持服用针对病因的药物

经颈静脉肝内门一体分流术

如口服抗乙肝病毒的药物等,病情稳定者,每3个月~半年应进行医疗随访,进行相关的实验室检测和超声、CT及MRI检查。

(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)和分流手术原理相似。

  1. 有轻微肝性脑病患者的反应力较低,不宜驾车及高空作业。

  2. 乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。

经脾肝穿胃冠状静脉栓塞术。

应避免血液途径的传播,如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品。

脾大、脾机能亢进脾动脉栓塞治疗。

接触患者开放伤口时,应戴手套。

肝性脑病的治疗

性生活适当,如没有生育计划,建议使用安全套。

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10. 并发肝癌时,在征得患者家属同意后,尽可能让患者知晓病情,以利于配合治疗。

基础疗法

患者的情绪反应需要进行安抚和疏导,以理智乐观的人生态度对待疾病的预后,既要争取有利的治疗时机,也要避免不必要的过度治疗。

a、控制饮食中的蛋白质,0.5g/kg,植物蛋白为主;

(编辑Anne。部分图片来源网络,仅供参考)

b、维持正氮平衡和液体平衡。热量1200~1500千卡/日,液量1500 ~2000ml/日。

湖南医聊特约作者:郴州市第一人民医院 刘振 刘震坤

c、维持电解质及酸碱平衡

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预防和处理各种并发症

a、预防和及时处理消化道出血

b、预防和控制各种感染

C、避免使用可能加重肝性脑病的药物

d、治疗便秘

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降氨疗法

a、抑制肠道菌丛

b、酸化肠道

C、谷氨酸钠和精氨酸

d、鸟氨酸-门冬氨酸

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支链氨基酸疗法

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脱水疗法 甘露醇等

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纳洛酮

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血浆置换疗法

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